Tamamlayıcı mı, özel sağlık sigortası mı? Farkları ve kime uyduğu

Hangisinin daha mantıklı olduğu SGK'lı olup olmamanıza, gitmek istediğiniz kurumlara ve ihtiyacınız olan kapsama bağlıdır. Bu yazı ürün önermez; ölçütleri yan yana koyar.

İki ürün de Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğine bağlıdır ama farklı çalışır:

• Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) SGK güvencesinin üstüne kurulur; yalnız SGK'da genel sağlık sigortalısı olanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler yaptırabilir. SGK'nın karşıladığı Türkiye'deki giderlere ek masrafları ve SGK'nın karşılamadığı Türkiye'deki giderleri, sözleşmenin kapsamı ve şartları içinde öder.
• Özel sağlık sigortası (ÖSS) hastalık ya da kaza halinde tedavi giderlerini, poliçedeki tutarlara kadar öder. SGK'lı olmak şart değildir.

Kanun, TSS'nin usul ve esaslarının SGK'nın uygun görüşüyle belirlenmesini öngörür. SGK şartı için: TSS için SGK'lı olmak şart mı?

Kaynak: 5510 sayılı Kanun md. 98/3; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 18/1–2; Sağlık Sigortası Genel Şartları md. 1; SEDDK ÖSS Yeni Dönem Rehberi bölüm 1 soru 1–2 (PDF s. 4)

Kapsam, limit ve kurum listesi şirkete ve plana göre değişir; bunlar poliçede yazar.

SGK ile sözleşmeli özel sağlık kuruluşları, SGK'nın belirlediği bedele ek olarak sizden ilave ücret (fark ücreti) alabilir.

Bu fark TSS'nin konusudur. SGK kendi payını öder; TSS farkı poliçedeki kapsam ve limitlerle karşılar.

SGK, acil haller dışında sözleşmesi olmayan kurumun bedelini ödemez. Yönetmelik, TSS'nin SGK'nın karşılamadığı giderleri de sözleşmeye göre kapsamasına izin verir. Böyle bir kurumda TSS'nin ne ödediği poliçenize bağlıdır.

Kaynak: 5510 sayılı Kanun md. 73/2, 73/6; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 18/2

SGK'nın muayene, ilaç ve protez gibi hizmetlerde aldığı katılım payını hiçbir özel sigorta ödeyemez. Bu pay, bedelini SGK'nın karşıladığı hizmette alınır.

• TSS, SGK'nın ödediği hizmetin üstüne eklenir. Bu yüzden SGK üzerinden yapılan muayenede SGK payı sizde kalır.
• SGK'yı kullanmadan, yalnız özel sigortayla yapılan muayenede SGK katılım payı alınmaz; hastanenin işlemi nasıl yaptığına bakın.
• Özel sağlık sigortasının kendi katılım payı ayrıdır ve planınıza göre değişir.

Güncel tutarlar: TSS katılım payını öder mi?

Kaynak: 5510 sayılı Kanun md. 68, 98/2; Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 9/1, 18/5; SUT 1.8.5/5

İki üründe de bir plan içinde sigortalanırsınız. Plan; teminat kapsamı, limitler ve şirketin ödeme yüzdesi ya da sizin katılım payınızdır. Ayakta tedavi, yatarak tedavi ve doğum gibi teminatların plana girip girmediği resmî metinlerde değil, poliçede yazar.

Kurum ağı da planın parçasıdır. SEDDK rehberine göre şirket, planları karşılaştırırken anlaşmalı sağlık kuruluşu ağını da dikkate alabilir. Hangi kurumda geçtiği poliçenizde ve şirketin kurum listesinde yazar.

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 9/1; SEDDK ÖSS Yeni Dönem Rehberi bölüm 4 soru 4 (PDF s. 16); SEDDK Genelge 2025/28 md. 14/4

Bu konuda iki ürünün kuralları aynıdır.

• Bekleme süresi: Doğum teminatında en çok 12 ay, diğer teminatlarda en çok 6 ay olabilir. Yalnız ilk sigorta döneminde uygulanır. Şirketin uyguladığı süre poliçede yazar. Ayrıntı: Bekleme süresi ne kadar olabilir?
• Mevcut hastalık: Ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren ilk sözleşmede şirket, mevcut hastalıklarınız için hastalık ek primi, limit ya da katılım payı uygulayabilir. Onları teminat dışında da bırakabilir.

Hastalandıktan sonra yapılan poliçe için: Hastalandıktan sonra sağlık sigortası öder mi?

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 6/2, 7/6 (2025 değişikliği); SEDDK Genelge 2025/28 md. 7/1

Yönetmeliğe göre 60 yaşını doldurmamışsanız şirketin size ömür boyu yenileme garantisi taahhüdü içeren bir sözleşme sunması gerekir; garantinin kazanılması şartlara bağlıdır. Kazanma şartları da aynıdır. Ayrıntı: Ömür boyu yenileme garantisi nasıl kazanılır?

Fark, ürün değiştirirken ortaya çıkar:

• Özel sağlık sigortasından aynı, benzer ya da daha dar teminatlı bir TSS'ye geçiş daha alt plan sayılır. Garantiniz sürer.
• TSS'den özel sağlık sigortasına geçişte şirket garantinin devamını yeniden değerlendirebilir.

Kural, aynı şirkette plan değiştirirken de başka şirkete geçerken de geçerlidir. Ayrıntı: Sağlık sigortamı başka şirkete taşıyabilir miyim?

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 7/1, 7/5 (2025 değişikliği); SEDDK Genelge 2025/28 md. 14/5, 15/4, Örnek 14, 17; SEDDK ÖSS Yeni Dönem Rehberi bölüm 4 soru 5 (PDF s. 16), bölüm 5 soru 10 (PDF s. 21)

TSS, Türkiye'deki giderler için tanımlanmıştır. Şirket yurt dışı sağlık hizmetleri, bakıma muhtaçlık ve tercümanlık gibi konularda ek teminat verebilir. Özel sağlık sigortasında coğrafi sınır poliçede yazar. Ayrıntı: TSS yurt dışında geçer mi?

Kaynak: Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 18/2–3; Sağlık Sigortası Genel Şartları md. 4

Karar sizin. Teklif almadan önce şu sorulara cevap verin:

• SGK'lı mısınız? Genel sağlık sigortalısı değilseniz bu iki üründen yalnız özel sağlık sigortası size açıktır.
• Hangi kurumlara gitmek istiyorsunuz? O kurum, teklif aldığınız planın kurum listesinde mi? SGK ile sözleşmeli mi?
• Hangi teminatlar sizin için önemli? Ayakta tedavi, yatarak tedavi ya da doğum planda var mı, limiti ne?
• SGK katılım payını hesaba kattınız mı? TSS'de SGK üzerinden yapılan muayenede bu pay sizde kalır.
• Yurt dışında güvence gerekiyor mu? TSS teklifinde yurt dışı ek teminatı var mı, özel sağlık sigortasının coğrafi sınırı ne?
• Önceden var olan bir hastalığınız var mı? Teklifte ek prim, limit ya da istisna konmuş mu?
• İleride ürün değiştirebilir misiniz? TSS'den özel sağlık sigortasına geçişte garanti yeniden değerlendirilebilir.